¿Por delante o por detrás?

Del músculo pectoral.

Muchos sitios web, como el de mi clínica de cirugía plástica, ofrecen gran cantidad de contenido divulgativo que permite a los pacientes participar más en el proceso de decisión sobre sus cirugías, a la vez que ser más conscientes del propio procedimiento. Un porcentaje amplio de los pacientes que recibimos las clínicas de cirugía plástica y estética son mujeres que acuden para resolver algún problema con sus mamas.

Respecto de la cirugía mamaria, todo lo relacionado con las prótesis, despierta un gran interés. Son importantes las marcas, los tipos en relación a forma y cubiertas, así como lo es la vía de abordaje quirúrgico, las técnicas complementarias sobre el tejido mamario y otros ítems; pero en este caso, trataremos el intrigante punto sobre dónde debe ubicarse la prótesis con respecto a las estructuras anatómicas, ya que cada vez más, me siento frente a mujeres que a la vez están hiper-informadas y desinformadas tras una búsqueda exhaustiva en internet que me preguntan: ¿Usted opera por delante o por detrás?

Esto, para mi, se traduce en una pregunta respecto de la localización en que crearemos el “bolsillo”. Nosotros llamamos bolsillo al nuevo espacio que creamos para acoger la prótesis en el cuerpo. La localización del bolsillo ha cambiado según moda en numerosas ocasiones, a la vez que nuestro conocimiento quirúrgico ha ido avanzando y arrojando luz sobre las ventajas e inconvenientes de las distintas localizaciones. También se ha visto notablemente influida su elección por los cambios en las características de las prótesis.

Los primeros aumentos mamarios se hacían con prótesis redondas y lisas, primero rellenas de suero, y más delante de silicona médica muy líquida, y clásicamente se disecaba el bolsillo entre la glándula mamaria y el músculo pectoral (lo que se conoce como “delante del músculo”), independientemente de las características del cuerpo de la paciente. Además, como decía, por entonces sólo había prótesis redondas.

Según el tamaño de la prótesis (sobre todo las más grandes y en pacientes con mamas muy pequeñas que aportaban poco tamaño mamario en relación al tamaño de la prótesis) se percibían en estos aumentos numerosos estigmas quirúrgicos tanto a corto plazo -la redondez poco natural, el tacto excesivamente firme del suero-, como a largo plazo -sea arrugas, mamas demasiado caídas, atrofia del tejido de recubrimiento-.También existía el problema de la contractura capsular. Muchos de estos problemas podían minimizarse con la colocación de la prótesis en un plano más profundo y se empezaron a colocar prótesis en plano retropectoral (“detrás del músculo”). Sin embargo, los problemas de este plano (por ejemplo en relación a que eran prótesis dinámicas -se movían dentro del bolsillo-, con tendencia a quedar altas y separadas, y con gran posibilidad de bandas pectorales visibles – que se noten las prótesis-) pronto hizo que se crearan variantes del mismo, como los planos duales I, II o III, donde las prótesis están cubiertas por el pectoral solo en su mitad superior y son retromamarias (por detrás del músculo, subgalandulares) en la inferior, previa separación de la parte inferior y media de ambos músculos pectorales y la consiguiente pérdida de fuerza de los mismos. Esto no resolvió las bandas pectorales, pero las prótesis subían menos y eran menos dinámicas y artificiales.

También se describió un plano intermedio (el plano subfascial, entre retropectoral y subgandular) como una alternativa para la colocación de prótesis por delante del músculo, pero no inmediatamente tras la glándula, aportando un poco más de cobertura.

Las prótesis fueron mejorando, se inventaron las cubiertas texturadas, que aportaban una mayor fijación de la prótesis y disminuían el riesgo de contractura capsular sin necesidad de dar los masajes que previamente tenían que aprenden a autoproporcionarse las pacientes.

Las prótesis con forma anatómica (de pera, de gota de agua, de mama…) no se inventaron para la estética, sino para la reconstrucción mamaria de pacientes habitualmente mastectomizadas por cáncer de mama (con una o ambas glándulas mamarias extirpadas). Estas reconstrucciones quedaban sumamente artificiales con prótesis redondas al no existir ninguna glándula mamaria delante dando forma. Quedaban sumamente artificiales y eran difícilmente simetrizables si solo se había extirpado una de las mamas y se reconstruía la otra (mama contralateral presente), incluso aunque ésta también se aumentara con prótesis. Las prótesis anatómicas, con su amplio abanico de formas y tamaños resolvieron la situación de muchas pacientes supervivientes de cáncer, y su aplicación a la estética, abrió un mundo de posibilidades en cuanto a naturalidad, corrección de asimetrías y reconstrucción de defectos congénitos como las mamas tuberosas, el síndrome de Poland (cuando el músculo pectoral no llega a desarrollarse correctamente) o la aplasia mamaria (cuando no se desarrolla la glándula mamaria).

El gel de las prótesis también cambió, existiendo ya hasta cuatro tipos de cohesividades, lo que mantendrá mejor las formas, pudiendo coexistir incluso dos tipos dentro de la misma prótesis.

Lo último en este sentido son las prótesis ligeras, prótesis que dentro del mismo gel tienen burbujas de aire en microesferas (borosilicato), pudiendo pesar en torno a un 30% menos que todas las demás. Con la gran ventaja de una menor caída, menos peso, menos arrugas y menos trasudado, lo que aportó un cambio sustancial en la evolución a largo plazo de las pacientes operadas a largo plazo.

Todas estas mejoras, tanto en el producto como en la técnica, han generado una nueva tendencia a la colocación de prótesis, no en un plano concreto, sino en el que más se adecúe a cada caso. Es decir, que cada cirujano plástico, evaluará a su paciente, sus características, físicas y sociales, su actividad física, sus expectativas y deseos…y esta será la única forma de que el servicio sea individualizado y adaptado a las verdaderas necesidades del caso.

Por último, añadir que hay un gran repunte por parte de muchos cirujanos en la colocación de las prótesis nuevamente en bolsillo subglandular (“delante del músculo”), como al principio. Un plano atractivo ya que aportará menos riesgos quirúrgicos, anestesias menos profundas, postoperatorio casi indoloro, y gran naturalidad del implante si es anatómico y muy cohesivo. Las prótesis con cubierta de poliuretano y especialmente las prótesis ligeras, han marcado un antes y después en el controvertido tema de la caída de los implantes con los años (problema del que tampoco está exenta la colocación retropectoral).

Conclusión,si todos somos distintos ¿por qué operar igual a todo el mundo?